Перейти к содержанию

Сахарный диабет 2-го типа

Эта статья находится на начальном уровне проработки, в одной из её версий выборочно используется текст из источника, распространяемого под свободной лицензией
Материал из энциклопедии Руниверсалис
(перенаправлено с «ИНСД»)
Сахарный диабет 2-го типа
Символ, утверждённый ООН: «Объединимся против диабета»[1].Символ, утверждённый ООН: «Объединимся против диабета»[1].
МКБ-10 E11
МКБ-9 250.00, 250.02
OMIM 125853
DiseasesDB 3661
MedlinePlus 000313
eMedicine article/117853 
MeSH D003924

Сахарный диабет 2-го типа (также — инсулинорезистентный сахарный диабет, прежние названия — инсулиннезависимый диабет и диабет взрослых) — хроническое заболевание, при котором организм не может эффективно использовать инсулин, в достаточном количестве вырабатываемый клетками поджелудочной железы.

Наиболее частый симптом сахарного диабета — гипергликемия[2]. Сахарный диабет 2-го типа возникает у людей с предрасположенностью к нему при сочетании нескольких условий, наиболее частым фактором риска является ожирение или повышенный индекс массы тела, а также артериальная гипертония и дислипидемия[3].

Диагностика сахарного диабета второго типа затруднена тем, что его симптомы часто слабо выражены, и заболевание диагностируется уже при возникновении осложнений через несколько лет после его возникновения[2].

История

В 1999 году Всемирная организация здравоохранения охарактеризовала сахарный диабет 2-го типа как метаболическое заболевание, развивающееся вследствие нарушения секреции инсулина или сниженной чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентности)[4].

В 2009 году американский профессор Ральф ДеФронзо (англ. Ralph A. DeFronzo) предложил модель с восемью ключевыми патогенетическими звеньями, приводящими к гипергликемии («угрожающий октет», англ. Ominous Octet)[5]. В его модели, помимо инсулинорезистентности клеток печени, тканей-мишеней и дисфункции β-клеток, важную роль в патогенезе диабета 2-го типа играют нарушения инкретинового эффекта, гиперпродукция глюкагона α-клетками поджелудочной железы, активация липолиза адипоцитами, усиление реабсорбции глюкозы почками, а также дисфункция нейротрансмиттерной передачи на уровне центральной нервной системы[5]. Данная схема, впервые наглядно продемонстрировавшая гетерогенность развития заболевания, до недавнего времени наиболее чётко отражала современные взгляды на патофизиологию диабета 2-го типа. В 2016 году командой учёных во главе со Стенли Шварцем (Stanley S. Schwartz) была предложена иная модель, дополненная ещё тремя звеньями развития гипергликемии: системное воспаление, патологическое изменение микрофлоры кишечника и нарушение выработки амилина. Таким образом, на сегодняшний день известно уже об 11 взаимосвязанных механизмах, провоцирующих прогрессирование диабета[6].

Классификация

По степени тяжести
  • Лёгкая форма (характеризуется возможностью компенсации заболевания только диетой или диетой в сочетании с приёмом одной таблетки сахароснижающего препарата. Вероятность развития ангиопатий невелика).
  • Средней степени тяжести (компенсация метаболических расстройств на фоне приёма 2—3 таблеток сахароснижающих препаратов. Возможно сочетание с функциональной стадией сосудистых осложнений).
  • Тяжёлое течение (компенсация достигается комбинированным приёмом таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина либо только инсулинотерапией. На этой стадии отмечаются тяжёлые проявления сосудистых осложнений — органическая стадия развития ретинопатии, нефропатии, ангиопатии нижних конечностей; может диагностироваться энцефалопатия, тяжёлые проявления нейропатии)[7].
По степени компенсации углеводного обмена
  • Фаза компенсации
  • Фаза субкомпенсации
  • Фаза декомпенсации
По наличию осложнений

Этиология

Сахарный диабет 2-го типа обусловлен совокупностью генетических и прижизненных факторов. Подавляющее большинство лиц с этим типом заболевания имеет избыточную массу тела. Само по себе ожирение является одним из серьёзных факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа. У детей, страдающих ожирением, риск развития диабета 2-го типа повышен в 4 раза[9].

Соблюдение безглютеновой диеты людьми, не страдающими целиакией, повышает риск развития диабета 2-го типа. Такой вывод был сделан по итогам проведенных исследований, результаты которых были опубликованы на сайте Американской ассоциации сердца[10][11]. У людей, ежедневно потреблявших большее количество глютена, риск развития сахарного диабета 2-го типа в течение 30 лет был ниже, чем у сторонников безглютеновой диеты. Авторы работ отмечают, что люди, старавшиеся избегать глютена, также меньше потребляли продукты, богатые пищевыми волокнами, обладающими защитными свойствами против диабета 2-го типа.

Также выявлено влияние на заболеваемость диабета 2-го типа высокой дозы радиации и радиоактивной загрязненности места проживания[12][13].

Биохимический механизм

Инсулинорезистентность, обуславливающая сахарный диабет 2-го типа, представляет собой системный сбой эндокринной регуляции[14].
В здоровом организме есть баланс между поглощением, синтезом и выводом липидов из печени. Сдвиг этого баланса имеет ключевое значение для возникновения инсулинорезистентности. Если баланс смещается в сторону накопления липидов, это приводит к системной реакции, затрагивающей все инсулин-зависимые, участвующие в метаболизме глюкозы органы, что неминуемо приводит к развитию инсулинорезистентности[14].

В норме при переваривании пищи в крови повышается уровень глюкозы, что стимулирует выработку инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин сдвигает метаболическое равновесие в сторону превращения глюкозы в гликоген и липиды[14].

Доставленный кровью в скелетные мышцы и жировую ткань инсулин запускает процесс поступления глюкозы в миоциты и адипоциты — под его воздействием эти клетки выводят на поверхность мембраны глюкозный транспортёр 4 типа, который переносит глюкозу в клетку. Миоциты преобразуют глюкозу в гликоген и запасают его до использования. Адипоциты же через гликолиз превращают глюкозу в жиры, которые в них затем хранятся[14].

В печени инсулин воздействует на гепатоциты, в которых стимулирует синтез липидов через гликоген. Из печени липиды в виде липопротеидных частиц транспортируются кровью в другие органы, в том числе в жировую ткань. Транспорт глюкозы в гепатоциты отличается от механизма её проникновения в миоциты и адипоциты, инсулин воздействует на клетки печени через три молекулярных механизма[14].

  1. Инсулин ингибирует фермент гликогенфосфорилазу, разрушающий гликоген. В результате увеличивается содержание гликогена в печени и мышцах[14].
  2. Инсулин активирует ферменты гликолиза, что ускоряет расщепление глюкозы до ацетил-кофермента А, из которого синтезируются жирные кислоты, а также инактивирует ферменты глюконеогенеза и тем самым замедляет обратный синтез глюкозы[14].
  3. Инсулин активирует ацетил-КоА-карбоксилазу и тем самым стимулирует образование малонил-кофермента А (предшественника жирных кислот). Также инсулин подавляет активность липазы, расщепление триглицеридов замедляется и их концентрация увеличивается за счёт синтеза из жирных кислот[14].

Между приёмами пищи секреция инсулина снижается, меньшее количество инсулина ведёт к усилению глюконеогенеза и расщеплению гликогена в печени. Снижается инсулин-глюкагоновый индекс, начинает проявляться действие глюкагона и адреналина, которые функционально являются антагонистами инсулина. Глюкагон и адреналин усиливают распад гликогена, глюкагон стимулирует глюконеогенез и выход глюкозы из гепатоцитов[14].

При длительном голодании уровень глюкозы в крови сильно снижается, в печени уменьшается синтез липидов, в жировой ткани увеличивается гидролиз триглицеридов, высвобожденные жирные кислоты выходят из адипоцитов и кровью доставляются в печень. Клетки печени не могут превращать жирные кислоты в глюкозу, поэтому из жирных кислот преимущественно синтезируются кетоновые тела. Кровь доставляет их к периферическим органам, где они используются в качестве источника энергии, но не все ткани могут их использовать напрямую. В частности, кетоновые тела как основной источник энергии при голодании использует миокард, а нейронам нужна глюкоза, нужный уровень которой создаётся печенью за счет глюконеогенеза продуктов катаболизма белков (точнее, составляющих белки аминокислот)[14].

Метаболический сдвиг в сторону кетоновых тел при длительном голодании усиливает липолиз в жировой ткани, что ведёт к расходу жировых запасов[14].

Патогенез и патогистология

Сахарный диабет проявляется повышением уровня глюкозы в крови, понижением способности тканей захватывать и утилизировать глюкозу и повышением мобилизации альтернативных источников энергии — аминокислот и свободных жирных кислот.

Высокий уровень глюкозы в крови и различных биологических жидкостях вызывает повышение их осмотического давления — развивается осмотический диурез (повышенная потеря воды и солей через почки), приводящий к обезвоживанию организма и развитию дефицита катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната. У больного с сахарным диабетом возникают жажда, полиурия (частое обильное мочеотделение), слабость, повышенная утомляемость, сухость слизистых оболочек несмотря на обильное питьё воды, мышечные подёргивания, сердечные аритмии и другие проявления дефицита электролитов.

Кроме того, повышенный уровень глюкозы в крови и биологических жидкостях усиливает неферментативное гликозилирование белков и липидов, интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы. В результате нарушается функционирование многих жизненно важных белков, и как следствие развиваются многочисленные патологические изменения в разных органах[15].

Диагностика

Российские стандарты: диагностические точки отсчета для сахарного диабета. Нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН)

Критерии диагностики диабета[16]:

  • гликированный гемоглобин HbAlc ≥ 6,5 %;
  • глюкоза плазмы натощак ≥ 7 ммоль/л;
  • глюкоза плазмы через два часа после орального глюкозотолерантного теста ≥ 11 ммоль/л;
  • глюкоза плазмы при случайном определении, симптомы гипергликемии или метаболической декомпенсации ≥ 11 ммоль/л.

Клиническая картина

Симптомы

Осложнения

Основной источник: [18]

Лечение

Для лечения диабета 2-го типа необходимо совмещать диету, умеренные физические нагрузки и терапию лекарственными препаратами.

Препараты, снижающие абсорбцию глюкозы в кишечнике и её синтез в печени и повышающие чувствительность тканей к действию инсулина:

Препараты, усиливающие секрецию инсулина:

Дорзаглиатин, низкомолекулярный активатор глюкокиназы, регулирует стимулированную глюкозой секрецию гормонов, таких как инсулин и глюкагоноподобный пептид-1[20]

Ингибиторы α-гликозидазы (акарбоза) угнетают кишечные ферменты, расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы в желудочно-кишечном тракте.

Фенофибрат — активатор нуклеарных альфа-рецепторов. Стимулирует рецепторы в печени и нормализует липидный обмен, снижая прогрессирование атеросклероза в сосудах сердца. За счёт стимуляции нуклеарных рецепторов в клетках сосудов снижает воспаление в сосудистой стенке, улучшает микроциркуляцию, что проявляется в замедлении темпов развития ретинопатии (в том числе снижается потребность в лазерной фотокоагуляции), нефропатии, полинейропатии. Уменьшает содержание мочевой кислоты, что является дополнительным преимуществом при частом сочетании диабета и подагры.

Группа пролонгированных агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1: дулаглутид, лираглутид, эксенатид и другие обладают высокой и длительной инкретиновой активностью, могут использоваться в монотерапии. Они обладают следующими преимуществами снижают массу тела, обладают нефропротективным действием. Эти препараты доступны в РФ[21].

Группа ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2): лузеоглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин и другие флоризиноподобные препараты, которые обеспечивают высокий уровень экскреции глюкозы с мочой, обладают также нефропротективным действием[22].

Диета при сахарном диабете

Выделяют два патофизиологических механизма сахарного диабета 2 типа. Клетки организма становятся невосприимчивыми к действию инсулина, а поджелудочная железа оказывается не способной вырабатывать достаточно инсулина, чтобы преодолеть это сопротивление. Баланс этих механизмов может отличаться от случая к случаю, но самая распространенная причина инсулинорезистентности явялется избыток веса или ожирение. Диета должна быть направлена на нормализацию веса тела. В большинстве случаев основное внимание уделяется снижению потребения насыщенных жиров и потреблению энергии при физической активности. Снижение веса тела приводит к снижению инсулинорезистентности и таким образом эндогенный, вырабатываемый самим организмом, инсулин становится более эффективным.

Учитывая, что 85% больных сахарным диабетом 2 типа умирают вследствии сердечно-сосудистых нарушений, при диетической терапии второе по важности направление это внимание на дислипидимию и кровяное давление.

Гипоэнергетическая диета эффективна в контроле гипергликемии. Уровень глюкозы в крови исправляется, зачастую существенно, после начала низкоэнергетической диеты, особенно если она направлена на сокращение продукции глюкозы печенью (глюконеогенез).

Неэффективность БАД

Применение при диабете биологически активных добавок не имеет научного обоснования, польза витаминов и минералов, за исключением очевидных случаев дефицита этих микронутриентов в организме, не обнаружена. Также отсутствует эффект от корицы и других растительных препаратов. Среди населения имеется значительный интерес к применению антиоксидантов (витамин E, витамин C, каротин) в лечении диабета, однако доказательные данные не только показывают отсутствие улучшения гликемического контроля и предотвращения прогрессирования осложнений при их приёме, но также указывают на потенциальный вред этих и других антиоксидантов. Низкое качество большинства исследований применения БАД с хромом, магнием и витамином D при сахарном диабете не позволяет сделать выводы об эффективности такого лечения[23].

См. также

Примечания

  1. ↑ Diabetes Blue Circle Symbol (англ.) (недоступная ссылка). International Diabetes Federation (17 марта 2006). Дата обращения: 13 ноября 2018. Архивировано 21 июля 2013 года.
  2. ↑ 2,0 2,1 ВОЗ.
  3. ↑ Строков, 2021.
  4. ↑ Дедов, И. Сахарный диабет : Диагностика. Лечение. Профилактика. / И. Дедов, М. Шестакова. — Медицинское информационное агентство, 2011. — С. 9. — 808 с. — ISBN 978-5-9986-0061-6.
  5. ↑ 5,0 5,1 DeFronzo, R. A. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus : Banting Lecture : [англ.] // Diabetes. — 2009. — Vol. 58, no. 4. — P. 773–795. — doi:10.2337/db09-9028. — PMID 19336687. — PMC 2661582.
  6. ↑ Schwartz, S. S. The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the β-Cell–Centric Classification Schema : [англ.] / S. S. Schwartz, S. Epstein, B. E. Corkey … [et al.] // Diabetes Care : журн. — 2016. — Vol. 39, no. 2. — P. 179–186. — doi:10.2337/dc15-1585. — PMID 26798148. — PMC 5317235.
  7. ↑ Формы и типы сахарного диабета. Дата обращения: 11 марта 2017. Архивировано 12 марта 2017 года.
  8. ↑ Последствия сахарного диабета. Дата обращения: 11 марта 2017. Архивировано 12 марта 2017 года.
  9. ↑ Body Mass Index and Incident Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Young Adults: A Retrospective Cohort Study. Дата обращения: 28 апреля 2017. Архивировано 4 июня 2017 года.
  10. ↑ Gluten may lower risk of Type 2 diabetes Архивная копия от 15 апреля 2017 на Wayback Machine American Heart Association
  11. ↑ Abstract 11: Associations of Gluten Intake With Type 2 Diabetes Risk and Weight Gain in Three Large Prospective Cohort Studies of US Men and Women. Дата обращения: 14 апреля 2017. Архивировано 15 апреля 2017 года.
  12. ↑ Гегерь Э. В. Заболеваемость сахарным диабетом в районах Брянской области с различной степенью радиоактивной загрязненности (рус.) // ЗНиСО. — 2012. — Февраль (№ 22). — С. 8—11.
  13. ↑ Домбровская Н.С. Роль ионизирующего излучения в возникновении и развитии сахарного диабета типа 2 // Врачебное дело. — 2017. — № 1—2. — С. 44—50. (недоступная ссылка)
  14. ↑ 14,00 14,01 14,02 14,03 14,04 14,05 14,06 14,07 14,08 14,09 14,10 Ткачук и Воротников, 2014.
  15. ↑ Алмазов В. А. Клиническая патофизиология. Учебное пособие. — М.: ВУНМЦ, 1999.
  16. ↑ А. С. Аметов. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. Учебное пособие. — ГЭОТАР-Медиа, 2016. — Т. 5. — С. 20—21. — 288 с. — ISBN 978-5-9704-3401-7.
  17. ↑ Симптомы диабета. Ранние симптомы сахарного диабета у взрослых. Дата обращения: 11 марта 2017. Архивировано 12 марта 2017 года.
  18. ↑ Балаболкин М. И. Сахарный диабет. — М.: Медицина, 1994.
  19. ↑ Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности ингибиторов дипептилпетидазы-4 в терапии сахарного диабета 2-го типа. Дата обращения: 22 июня 2018. Архивировано 22 июня 2018 года.
  20. ↑ Chow, E., Wang, K., Lim, C. K., Tsoi, S. T., Fan, B., Poon, E., ... & Chan, J. C. (2022). Dorzagliatin, a Dual-Acting Glucokinase Activator, Increases Insulin Secretion and Glucose Sensitivity in Glucokinase-Maturity-Onset Diabetes of the Young (GCK-MODY) and Recent-Onset Type 2 Diabetes. Diabetes. doi:10.2337/db22-0708
  21. ↑ Дулаглутид — инновационный препарат для лечения сахарного диабета типа 2 с введением 1 раз в неделю Архивная копия от 15 января 2020 на Wayback Machine. Consilium Medicum. 2018; 20 (4): 8—11.
  22. ↑ Новый неинсулинзависимый подход к терапии сахарного диабета 2 типа. Дапаглифлозин: результаты клинических исследований Архивная копия от 15 января 2020 на Wayback Machine. / А. М. Мкртумян, Л. В. Егшатян, UMedP
  23. ↑ Evert A. B., Boucher J. L., Cypress M., Dunbar S. A., Franz M. J., Mayer-Davis E. J., Neumiller J. J., Nwankwo R., Verdi C. L., Urbanski P., Yancy Jr. W. S. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. (англ.) // Diabetes Care. — 2014. — January (vol. 37 Suppl 1). — P. 120—143. — doi:10.2337/dc14-S120. — PMID 24357208. [исправить]

Литература

Ссылки

Источник — https://xn--h1ajim.xn--p1ai/index.php?title=Сахарный_диабет_2-го_типа&oldid=27295356