Порфирия

Порфирия
Порфирия
	Пациент, больной порфирией
МКБ-10	E80.0-E80.2
МКБ-9	277.1
MedlinePlus	001208

Порфири́я, или порфириновая болезнь (греч. πορφύρος — «багряный; пурпурный»), — почти всегда наследственное нарушение пигментного обмена с повышенным содержанием порфиринов в крови и тканях при усиленном их выделении с мочой и калом. Проявляется фотодерматозом, гемолитическими кризами, желудочно-кишечными и нервно-психическими расстройствами.

Классификация

Классифицируют порфириновую болезнь в соответствии с основными местами синтеза гемоглобина, в которых проявляются «ошибки» метаболизма. Первичное нарушение может возникать в печени (печеночная порфирия (porphyria hepatica)) или в костном мозге (эритропоэтическая порфирия (porphyria erythropoietica)); иногда оба варианта могут сочетаться у одного больного.

1. Печеночные порфирии:

порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы аминолевулиновой кислоты;
острая перемежающаяся порфирия;
наследственная копропорфирия;
вариегатная (от англ. variegated — разноцветный, пёстрый, пятнистый) порфирия;
поздняя кожная порфирия.

2. Эритропоэтические порфирии:

врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера);
эритропоэтическая протопорфирия.

По клиническому течению заболевания порфирии часто делят на два вида: острые формы порфирии и формы, протекающие преимущественно с поражением кожных покровов.

Небелковая часть гемоглобина — гем — не синтезируется, а накапливаются промежуточные продукты его синтеза — порфириногены. Они на свету превращаются в порфирины, которые при взаимодействии с кислородом воздуха образуют активные радикалы, повреждающие клетки кожи. Кожа начинает приобретать коричневый оттенок, становится всё тоньше и от воздействия солнечного света лопается, поэтому у пациентов со временем кожа покрывается шрамами и язвами. Язвы и воспаления повреждают хрящи — нос и уши, деформируя их. В сочетании с покрытыми язвами веками и скрюченными пальцами это невероятно обезображивает человека. Больным противопоказан солнечный свет, который приносит им невыносимые страдания.

Помочь поражённому заболеванием Гюнтера может пересадка костного мозга.

Эпидемиология

Порфирии более распространены на севере Европы, где заболеваемость ими составляет 7-12 случаев на 100 000 человек населения. Бессимптомное носительство соответствующих генетических дефектов встречается у 1 из 1000 человек^[1].

Этиология и патогенез

Порфирии наследуются по аутосомно-доминантному типу, кроме врожденной эритропоэтической порфирии (болезнь Гюнтера), наследуемой аутосомно-рецессивно^[1].

К провоцирующим факторам, способным перевести латентно протекающую порфирию в острую форму, относят голодание, бактериальные или вирусные инфекции (например, гепатиты), употребление алкоголя, приём некоторых лекарственных средств (НПВП, барбитуратов, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов и др.), изменение у женщин гормонального профиля (менархе, беременность), инсоляцию. Острая порфирия чаще развивается у женщин в период полового созревания; атаки связаны с началом менструации^[1].

Патогенез клинических проявлений при острых печеночных порфириях обусловлен вовлечением вегетативной нервной системы. Поражение кожных покровов при порфириях связано с повышением чувствительности к солнечному излучению вследствие накопления в коже порфиринов. Воздействие солнечного света приводит к образованию метаболитов, повреждающих клетки базальной мембраны и способствующих высвобождению медиаторов тучных клеток, которые усиливают фототоксичность^[1].

Клиническое течение

Наиболее частые симптомы печеночных порфирий — боли в животе (у 90 % пациентов), сопровождающиеся рвотой и запорами (в 50-80 % случаев). Последние связаны с нарушением моторики кишечника и спазмом сосудов.

Тахикардия, обусловленная увеличением содержания в крови катехоламинов, возникает у 30-80 % пациентов в момент острой атаки. Повышение АД наблюдается в 40-80 % острых приступов.

Боли в спине (у 60 % больных), прогрессирующая слабость (у 40-90 % больных), нарушения кожной чувствительности — проявления полинейропатии. Симметричные парезы конечностей связаны с дегенерацией нейронов вследствие вторичной демиелинизации.

Энцефалопатия, эпилептиформные припадки, гемиплегия, интеллектуальные нарушения, галлюцинации, психозы (в 40-55 % случаев) — признаки поражения ЦНС.

При порфириях, протекающих с поражением кожных покровов, пациенты жалуются на повышенную травматизацию кожи с вторичными воспалительными изменениями. Гиперпигментация и склеродермоподобные изменения локализуются на лице и руках. Под воздействием солнечных лучей на коже могут появляться эрозии, пузыри, глубокие трещины.

Во время приступов характерно появление специфического окрашивания мочи (от розоватого до красно-бурого). Окрашивание усиливается под действием солнечного света^[1].

Диагностика и дифференциальная диагностика^[1]

Острую порфирию следует подозревать у любого больного с острой болью в животе, нарушениями психики, периферической нейропатией и типичными изменениями мочи. Для подтверждения диагноза необходимо провести специальное обследование, включающее исследование мочи на содержание порфобилиногена (при порфирии его количество повышается), определение активности порфобилиногендезаминазы и мутаций в гене порфобилиногендезаминазы (в гене PBGD). Острую печеночную копропорфирию следует дифференцировать от фототоксичной почечной псевдопорфирии у пациентов с токсикогенным, лекарственно либо алюминиево (с неочищенной от алюминия диализирующей жидкостью) обусловленными формами при хронической почечной недостаточности, на гемодиализе. Дифдиагностический тест: после введения специфического антидота (унитиол, десферал, дефероксамин, ацетилцистеин) симптомы исчезают сами по себе вместе с отменой провоцирующего медикамента. Печеночная порфирия протекает более хронически. Также фототоксичные кожные порфирии дифференцируют с дискоидной СКВ, волчаночным синдромом и другими фотоаллергическими реакциями на лекарственные препараты: с синдромом Лайелла, с синдромом Стивенса — Джонсона, — с фотосенсибилизирующей Candida и другими паразитарными инфекциями, сопровождающимися фотосенсибилизацией, световой Varicella zoster, с сепсисом, буллёзным врождённым эпидермолизом.

Острую перемежающуюся порфирию также дифференцируют с токсическим полиневритом при свинцовом отравлении, с постгриппозным инфекционно-аллергическим синдромом Гийена — Барре, а также с дифтерийной полинейропатией. Фототоксичные эритропропорфирии следует дифференцировать с лучевой болезнью (лучевая полинейропатия), с атаксией телеангиэктазией, с фотоканцерогенными заболеваниями, миелобластным лейкозом, нейрофиброматозом, опухолями печени, с вирусными и токсическими гепатитами, обусловленными, например фенотиазинами, тетрациклинами, сульфаниламидами, тиазидами. Следует также помнить, что хронические гепатиты могут плавно перейти в цирроз и в кожную порфирию (важность эпиданамнеза и своевременного предупреждения врача о фотосенсибилизирующих реакциях).

Для исключения кожных порфирий определяют содержание порфиринов в эритроцитах, моче и кале, оценивают спектр поглощения порфиринов при помощи флюоресцентной спектроскопии.

Лечение

Лечение печёночных форм порфирии

Исключают воздействие провоцирующего фактора, у женщин — прерывают менструальный цикл назначением гормональных препаратов. При печеночных порфириях назначаются гепатопротекторы холестирамин, коллесиптол, кверцетин; гематин; хингиминовые препараты (делагил). Фогем, фосфаден.

Лечение эритропоэтических порфирий

Для прерывания абсорбции порфиринов в кишечнике назначают активированный уголь по 60 г 3 раза в день, а для подавления собственного эритропоэза проводят переливания избыточных количеств эритроцитарной массы. Избыток железа выводят при помощи комплексообразующих препаратов (дефероксамина). Подавления собственного эритропоэза достигают также приёмом гидроксимочевины по 1 г/сут под контролем анализа периферической крови.

О наследственности венценосных особ

В 1998 г. английское издательство «Bantam Press» опубликовало книгу «Пурпурная тайна: Гены, безумие и королевские дома Европы» (J.C.G. Röhl, M.J. Warren and D. Hunt. Purple Secret: Genes, «Madness» and the Royal Houses of Europe) Дж. Рёля (историка), М. Уоррена (биохимика) и Д. Ханта, исследовавших роль порфирии в генеалогическом лабиринте королевских династий. Острой перемежающейся порфирией страдал король Англии Георг III, однако позже, когда обнаружились указания на повышенную чувствительность кожи короля к солнечному свету, диагноз уточнился на вариегатную порфирию.

Из книги Марка Фалкирка о вампирах: «…"порфирия", симптомами которой являются упадок сил, побледнение кожи и светобоязнь. Затем кожа истончается и начинает гнить, покрываться язвами и рубцами, слизистая десен и внутренней части губ лопается, начинает кровоточить и обнажает корни зубов. Многие века больных этой болезнью принимали за вампиров и оборотней, пытали и казнили».

Примечания

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 Внутренние болезни: Учебник. В 2 т. / Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 592 с. — ISBN 978-5-9704-1419-4.

Ссылки

[:0-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 Внутренние болезни: Учебник. В 2 т. / Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 592 с. — ISBN 978-5-9704-1419-4.

[1]