Перейти к содержанию

Лечение туберкулёза

Эта статья находится на начальном уровне проработки, в одной из её версий выборочно используется текст из источника, распространяемого под свободной лицензией
Материал из энциклопедии Руниверсалис

Лечение туберкулёза является сложным процессом, требующим времени и комплексного подхода.

Виды лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза

Фактически с самого начала применения антибиотикотерапии возник феномен лекарственной устойчивости. Феномен потому, что микобактерия не имеет плазмид, а популяционная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам традиционно описывалась в микробной клетке наличием R-плазмид (от англ. resistance — устойчивость).

Лекарственную устойчивость подразделяют на:

  • первичную
  • приобретённую

К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или менее. Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как «приобретённую». Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза. Приобретённая лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных считается результатом неудачного лечения — то есть действовали факторы, приводящие к снижению системной концентрации химиопрепаратов в крови и их эффективности, одновременно «запуская» в клетках микобактерий защитные механизмы.

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают[1]:

  1. Монорезистентность — устойчивость к одному из противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к другим препаратам сохранена. При применении комплексной терапии монорезистентность выявляют довольно редко и, как правило, к стрептомицину (в 10-15 % случаев среди впервые выявленных больных).
  2. Полирезистентность — устойчивость к более чем одному противотуберкулезному препарату первого ряда, за исключением сочетания изониазида и рифампицина.
  3. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к сочетанию изониазида и рифампицина или рифампицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
  4. Пред-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону.
  5. Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к линезолиду или бедаквилину.
  6. Перекрёстная устойчивость — когда возникновение устойчивости к одному препарату влечёт за собой устойчивость к другим препаратам. У M. tuberculosis, как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Особенно часто перекрёстную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов, что обусловлено одинаковой «мишенью» данной группы препаратов.

Химиотерапия

См. также: Противотуберкулезные препараты

Для повышения эффективности лечения и в связи с учащающимися случаями возникновения полирезистентных форм туберкулёза, как в процессе лечения, так и у впервые выявленных больных, основой лечения туберкулёза является многокомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия (J04 Противотуберкулёзные препараты и антибиотики других групп).

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания” утверждает 5 стандартных схем лечения туберкулеза (режимов химиотерапии). Согласно этому приказу лечение подразделяется на две фазы: интенсивную и пролонгированную фазу лечения. В интенсивной фазе лечения необходимо достигнуть рассасывания инфильтрации и закрытия распада, а также прекращения бактериовыделения. Интенсивная фаза лечения туберкулёза лёгких длится от двух месяцев до полугода в зависимости от режима лечения. Последующее пролонгированное лечение длится от четырёх месяцев до года в зависимости от режима лечения. В тяжёлых, мультирезистентных случаях сроки лечения продлеваются до двух лет и более, до достижения устойчивой рентгенографической картины без отрицательной динамики[2][3].

Первый (I) режим (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью)

Интенсивная фаза

В стандартный I режим в интенсивной фазе входят 4 препарата первой линии:

Продолжительность фазы: 2-3 месяца (в особых случаях может продллеваться до 5 месяцев)

Фаза продолжения терапии

В стандартный I режим в фазе продолжения терапии входят следующие препараты:

  • В группах прерывания терапии, повторного лечения и при замедленной положительной динамике болезни добавляется третий препарат: пиразинамид или этамбутол

Продолжительность фазы: 4-12 месяцев.

Второй (II) режим химиотерапии (режим лечения изониазид-устойчивого туберкулеза)

Назначается при монорезистентности к изониазиду или полирезистентности с устойчивостью к изониазиду

1 вариант:

Интенсивная фаза

Набор препаратов зависит от теста на лекарственную чувствительность. В интенсивную фазу режима входят 5[3] препаратов (по другим данным - 4[4][5]). Из них обязательные к назначению 4:

Продолжительность фазы: 3-5 месяцев.

Фаза продолжения терапии

В эту фазу режима входит 4 препарата. Из них обязательны к назначению 3:

Продолжительность фазы: минимум 6 месяцев

2 вариант (без фазы продолжения терапии)[6][7]:

Продолжительность лечения: 6 месяцев

Третий (III) режим химиотерапии

Назначается больным туберкулезом без подтевержденного бактериовыделения и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Совпадает с первым (I) режимом, за исключением того, что им не предусмотрена возможность назначения стрептомицина.

Четвертый (IV) режим химиотерапии (стандартный) (режим лечения МЛУ-туберкулеза)

Назначается больным туберкулезом МЛУ или с риском МЛУ, если нет результатов теста на лекарственную чувствительность к иным препаратам, кроме рифампицина и изониазида (или только рифампицина)

Интенсивная фаза

В интенсивную фазу режима входят 6 препаратов:

Продолжительность фазы: минимум 3-6[3][5] месяцев или до определения чувствительности к препаратам первого и второго ряда.

Фаза продолжения терапии

В эту фазу входят 4 препарата:

Продолжительность фазы: минимум 12 месяцев (310 суточных доз)

Четвертый (IV) режим химиотерапии (индивидуализированный) (режим лечения МЛУ-туберкулеза)

Назначается больным туберкулезом МЛУ или с риском МЛУ (устойчивость к изониазиду и рифампицину, чувствительность к офлоксацину), при известной чувствительности к препаратам второго ряда.

Интенсивная фаза

Набор препаратов зависит от теста на лекарственную чувствительность. В интенсивную фазу режима входят 5 препаратов, к которым имеется лекарственная чувствительность, по алгоритму (в порядке приоритета препаратов).

Продолжительность фазы интенсивной терапии: минимум 8 месяцев (до получения двух отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц)

Фаза продолжения терапии

В эту фазу входит 4 препарата, к которым сохранена чувствительность, из которых обязательны 2:

Продолжительность фазы продолжения терапии: минимум 12 месяцев (310 суточных доз)

Пятый (V) режим химиотерапии (режим лечения пре-ШЛУ- и ШЛУ-туберкулеза)

Назначается при пре-ШЛУ- и ШЛУ-туберкулезе (с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину)

Интенсивная фаза

Набор препаратов зависит от теста на лекарственную чувствительность. В интенсивную фазу режима входят минимум 6 препаратов, к которым имеется лекарственная чувствительность (включая левофлоксацин в дозе 1 гр. в день или моксифлоксацин) по алгоритму (в порядке приоритета препаратов).

Продолжительность фазы интенсивной терапии: минимум 8 месяцев (до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц)

Фаза продолжения терапии

В эту фазу входит 4 препарата, к которым сохранена чувствительность (включая левофлоксацин в дозе 1 гр. в день или моксифлоксацин)

Продолжительность фазы продолжения терапии: минимум 12 месяцев (310 суточных доз)


Новые схемы BPaMZ и BPaL

В 2017 году объединение TB Alliance сообщило об успешных испытаниях двух лекарственных схем лечения туберкулеза.[8]

Схема BPaMZ[9] состоит из бедаквилина, претоманида, моксифлоксацина и пиразинамида. Схема BPaMZ прошла испытания с участием 240 человек. BpaL[10] состоит из бедаквилина, претоманида (PA-824) и линезолида. Из 69 пациентов с устойчивой формой в 40 случаях испытания новой схемы прошли успешно.[8]

Сопутствующая терапия

Иммуномодуляторы

В связи с тем, что большинство противотуберкулезных препаратов оказывают бактериостатическое, а не бактерицидное действие, во фтизиатрии дополнительно применяют иммуностимуляторы, такие как ксимедон[11][12], тубосан, глутоксим, галавит и др.

Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стремятся снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшив степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной, а также противопоказано применение рифампицина[13].

Детоксикация

В связи с высокой токсичностью противотуберкулезных препаратов, во фтизиатрии активно применяются гепатопротекторы на фоне постоянного лабораторного контроля уровня печёночных пигментов ( билирубин).

При появлении симптомов лекарственной интоксикации производят полную или частичную отмену препаратов. Проводят детоксикацию реосорбилактом и ацетилцистеином. После исчезновения симптомов химиотерапию продолжают.

Другие препараты

C целью профилактики периферической нейропатии и других побочных явлений со стороны нервной системы применяют витамины группы B, глутаминовую кислоту и АТФ в виде натриевой соли[14].

С целью ускорения процессов заживления могут применяться такие препараты, как: глюнат, ФиБС, стекловидное тело, препараты алоэ, метилурацил[15] и другие[16].

Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов являются сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) химиотерапии.

Перспективные препараты

В 2016 году были опубликованы результаты исследований, в которых предлагаются новые потенциальные лекарства для лечения туберкулеза, механизм действия которых основан на селективной деактивации фермента лейцил-тРНК-синтетазы (ЛРСазы) возбудителя туберкулеза.[17][18]

В 2018 появилось независимое подтверждение тому, что открытие команды Университета Манчестера оказалось эффективным для морских свинок в Университете Рутгерса. Суть открытия состоит в модификации фактора вирулентности - MptpB, что делает микобактерии "видимыми" для иммунной системы. Это первый открытый метод лечения, не базирующийся на антибиотиках. Клетки человека не содержат подобных молекул, поэтому вещество не токсично для клеток человеческого организма. В ближайшие годы ученые планируют приступить к клиническим испытаниям на людях.[19][20]

В 2019 году группа учёных сообщила о создании нового потенциального лекарства для лечения туберкулёза. Исследователи обнаружили зависимость синтеза липидов, важных для клеточной стенки и вирулентности микобактерии, от переноса 4-фосфопантетеина (4'-phosphopantetheine, Ppt) от кофермента А к белкам. Далее эти учёные создали низкомолекулярное соединение, убивающее клетки микобактерии путём частичного ингибирования Ppt-трансферазы — фермента, осуществляющего этот перенос. При его ингибировании перестаёт компенсироваться действие фермента обратного процесса, Ppt-гидролазы, что нарушает регулирование метаболизма кофермента А[21][22].

Хирургические методы лечения туберкулёза

Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия — терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.

К оперативному лечению при туберкулёзе лёгких относится в том числе:

  • Коллапсотерапия (лечебный пневмоторакс, лечебный пневмоперитонеум) — метод сдавливания лёгкого (оно уменьшается в объёме и не двигается). В результате может прекратиться бацилловыделение (человек перестаёт быть заразен) и прекращается деструкция лёгочной ткани[23].
  • Кавернэктомия, спелеотомия (новолат. cavernotomia от лат. cavus пустой и др.-греч. tomē разрез, рассечение; новолат. spelaeotomia от греч. др.-греч. spelaion пещера и tomē разрез, рассечение) — удаление (вскрытие) каверны[24].
  • Резекция лёгкого — удаление части лёгкого.
  • Лобэктомия (lobectomia от др.-греч. lobus — доля, ektomia — удаление) — удаление доли лёгкого.
  • Билобэктомия — удаление двух долей лёгкого.
  • Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего лёгкого.

Коллапсотерапия может проводится несколькими способами:

  1. Пневмоперитонеум, в брюшную полость закачивается воздух. Пузырь воздуха в полости брюшины сдавливает лёгкое, лёгкое сжимается, каверна зарастает.
  2. Пневмоторакс в полость плевры закачивается воздух.
  3. Олеоперитонеум и олеоторакс — вместо воздуха закачивается специальное масло[источник не указан 4912 дней].

Дополнительные хирургические методы лечения

В начале XXI века в России был разработан и вошёл в практику новый способ лечения, применяемый совместно с химиотерапией — клапанная бронхоблокация. Этот метод эффективен в целом ряде случаев осложнённого туберкулеза, в том числе: множественная лекарственная устойчивость, кровотечение и др.

Метод бронхоблокации особенно эффективен в случаях, когда каверна имеет толстые стенки, не уменьшается в процессе лечения или динамика уменьшения недостаточна. Ранее в таких случаях единственным вариантом лечения была операция на лёгком. С появлением метода бронхоблокации стало возможным полное излечение таких каверн с менее травматичным для пациента медицинским вмешательством[25].

Метод клапанной бронхоблокации не получил пока широкого распространения в связи с достаточно сложной техникой выполнения и необходимостью специализированного оборудования и материалов. Кроме того, использование метода значительно повышает частоту гнойно-септических осложнений и не во всех случаях приводит к эффективной остановке кровотечения. Данный метод является вспомогательным, так как он не может полноценно заменить хирургическое лечение и неэффективен при отсутствии химиотерапии[25].

Дополнительные методы лечения

Препараты не оказывают воздействия на туберкулёзные микобактерии, находящиеся в инкапсулированных очагах казеоза и кавернах с выраженной фиброзной стенкой, так как казеоз и фиброзная ткань лишены кровеносных сосудов, по которым препараты могли бы проникнуть в очаги поражения. Поэтому важную роль в лечении туберкулеза имеют альтернативные методы воздействия на очаги поражения[26].

С начала XX века в СССР для увеличения эффективности лечения сложных форм туберкулеза, наряду с ингаляциями противотуберкулезными препаратами, начали применять интертрахеальные вливания, метод введения лекарственных препаратов непосредственно в поражённое лёгкое. Ещё один метод лечения, введённый в этот период — искусственный пневмоторакс.

Питание и образ жизни

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.

Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение[27]. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др[28].

См. также

Примечания

↑ Показывать компактно
  1. ↑ Фтизиатрия.рф (недоступная ссылка). Дата обращения: 25 июля 2012. Архивировано 1 февраля 2012 года.
  2. ↑ Лечение туберкулёза легких. Дата обращения: 24 мая 2012. Архивировано 13 мая 2012 года.
  3. ↑ Перейти обратно: 3,0 3,1 3,2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”. www.garant.ru. Дата обращения: 15 ноября 2022.
  4. ↑ Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis - 2011 update (англ.). www.who.int. Дата обращения: 15 ноября 2022.
  5. ↑ Перейти обратно: 5,0 5,1 Туберкулез у взрослых > Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия) > MedElement. diseases.medelement.com. Дата обращения: 15 ноября 2022.
  6. ↑ Российское Общество Фтизиатров. Клинические рекомендации РФ "Туберкулез у детей". — 2022.
  7. ↑ ВОЗ. [https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329298/9789289054461-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y СВОДНОЕ РУКОВОДСТВО ВОЗ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОУСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА]. — 2019.
  8. ↑ Перейти обратно: 8,0 8,1 Воробьёва, Юлия. Удачная комбинация: "содружество" антибиотиков победит любой вид туберкулёза (17.02.2017). Архивировано 18 февраля 2017 года. Дата обращения 18 февраля 2017.
  9. ↑ tballiance.org BPaMZ. Дата обращения: 18 февраля 2017. Архивировано 19 февраля 2017 года.
  10. ↑ tballiance.org BpaL. Дата обращения: 18 февраля 2017. Архивировано 19 февраля 2017 года.
  11. ↑ ПРЕПАРАТ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА Архивная копия от 6 сентября 2015 на Wayback Machine, Патент RU2266119
  12. ↑ Ксимедон: настоящее и будущее. Дата обращения: 1 апреля 2012. Архивировано 11 ноября 2012 года.
  13. ↑ М. И. Перельман. Консультант врача. Фтизиатрия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 57-65. — ISBN 978-5-9704-1234-3.
  14. ↑ Изониазид. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Инструкция, применение и формула.
  15. ↑ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Архивная копия от 21 февраля 2010 на Wayback Machine, патент РФ RU2099056
  16. ↑ Средства, стимулирующие процессы регенерации. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Инструкция, применение и формула.
  17. ↑ Olga I. Gudzera, Andriy G. Golub, Volodymyr G. Bdzhola, Galyna P. Volynets, Sergiy S. Lukashov, Oksana P. Kovalenko, Ivan A. Kriklivyi, Anna D. Yaremchuk, Sergiy A. Starosyla, Sergiy M. Yarmoluk, Michail A. Tukalo. Discovery of potent anti-tuberculosis agents targeting leucyl-tRNA synthetase // Bioorganic & Medicinal Chemistry. — 2016. — С. 1023–1031.
  18. ↑ Olga I. Gudzera, Andriy G. Golub, Volodymyr G. Bdzhola, Galyna P. Volynets, Oksana P. Kovalenko, Konstantin S. Boyarshin, Anna D. Yaremchuk, Mykola V. Protopopov, Sergiy M. Yarmoluk & Michail A. Tukalo. Identification of Mycobacterium tuberculosis leucyl-tRNA synthetase (LeuRS) inhibitors // Journal of Enzyme Inhibition and Medicinal Chemistry. — 2016. — С. 201–207.
  19. ↑ Scientists develop new drug treatment for TB // Journal of Medicinal Chemistry. — 2018. — 11 сентября.
  20. ↑ Разработана первая методика лечения туберкулеза без антибиотиков (11.09.2018). Архивировано 11 сентября 2018 года. Дата обращения 11 сентября 2018.
  21. ↑ Ballinger, Elaine. Opposing reactions in coenzyme A metabolism sensitize Mycobacterium tuberculosis to enzyme inhibition : [англ.] / Elaine Ballinger, John Mosior, Travis Hartman … [et al.] // Science. — 2019. — Vol. 363, no. 6426 (1 February). — P. 498. — doi:10.1126/science.aau8959. — PMID 30705156.
  22. ↑ Mizrahi, Valerie. Expanding the anti-TB arsenal : [англ.] / Valerie Mizrahi, Digby F. Warner // Science. — 2019. — Vol. 363, no. 6426 (1 February). — P. 457−458. — doi:10.1126/science.aaw5224. — PMID 30705174.
  23. ↑ Туберкулез — Коллапсотерапия (недоступная ссылка). Дата обращения: 28 сентября 2011. Архивировано 31 января 2016 года.
  24. ↑ Большой медицинский словарь. 2000 г.
  25. ↑ Перейти обратно: 25,0 25,1 Использование клапанной бронхоблокации у больных с лёгочным кровотечением при распространённом туберкулёзе.doc. Дата обращения: 24 мая 2010. Архивировано 31 января 2016 года.
  26. ↑ «Справочник по клинической хирургии» под редакцией проф. В. И. Стручкова, издательство «Медицина». Москва, 1967 г., 520 с.
  27. ↑ Приказ Минздравмедпрома РФ от 19.07.96 N 291. Дата обращения: 24 января 2021. Архивировано 7 апреля 2022 года.
  28. ↑ Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16)на тему:Дыхание и кровообращение в легких при гипербарической оксигенации у больных туберкулезом Безенков, Игорь Валентинович, к.м.н., СПБ, 1992. Дата обращения: 24 января 2021. Архивировано 26 октября 2020 года.
Источник — https://xn--h1ajim.xn--p1ai/index.php?title=Лечение_туберкулёза&oldid=7186571