Радикулопатия
Необходимо перенести в эту статью содержимое статьи Радикулит и поставить оттуда перенаправление. |
Радикулопатия | |
---|---|
![]() | |
МКБ-11 | 8B93 |
МКБ-10 | M54.1 |
Синонимы | Корешко́вый синдро́м, радикулит, радикулоишемия |
Радикулопатия (истор. Корешко́вый синдро́м) — невралгический синдром, возникающий в результате сдавливания спинномозговых корешков. Радикулопатия в основном проявляется в виде болей в совершенно разных местах: в шее, конечностях, пояснице, в области внутренних органов. Основной причиной радикулопатии является грыжа[1][2].
Диагностируется по наличию клинических симптомов, обнаружении сдавливания корешков с помощью МРТ и КТ. Существует множество способов лечения: лечебная гимнастика, физиотерапия, различные лекарственные препараты и хирургические операции.
Симптомы
Радикулопатия вызывает следующий ряд симптомов[1]:
- Стреляющая, прокалывающая, реже жгучая боль в зоне иннервации поражённого корешка;
- Уменьшение чувствительности в зоне иннервации поражённого корешка;
- Слабость в мышцах, иннервируемых поражённым корешком;
- Боль во время сна может сопровождаться покраснением и отёком кожи, повышенной потливостью;
- Усиление боли при кашле и чихании, особенно в вертикальном положении;
- Усиление боли при движении, поднятии тяжестей.
Поражённый корешок | Иррадиация боли | Расстройства чувствительности | Мышечная слабость | Изменённый рефлекс |
---|---|---|---|---|
LI | Паховая область | Паховая область | Сгибание бедра | Кремастерный |
LII | Паховая область, передняя поверхность бедра | Передняя поверхность бедра | Сгибание бедра, приведение бедра | Аддукторный |
LIII | Передняя поверхность бедра, коленный сустав | Дистальные отделы переднемедиальной поверхности бедра, область коленного сустава | Разгибание голени, сгибание и приведение бедра | Коленный, аддукторный |
LIV | Передняя поверхность бедра, медиальная поверхность голени | Медиальная поверхность голени | Разгибание голени, сгибание и приведение бедра | Коленный |
LV | Заднелатеральная поверхность бедра, латеральная поверхность голени, медиальный край стопы до I–II пальцев | Латеральная поверхность голени, тыльная поверхность стопы, I–II пальцы | Тыльное сгибание стопы и большого пальца, разгибание бедра | Нет |
SI | Задняя поверхность бедра и голени, латеральный край стопы | Заднелатеральная поверхность голени, латеральный край стопы | Подошвенное сгибание стопы и пальцев, сгибание голени и бедра | Ахиллов |
Патогенез
Патогенез радикулопатии представляет собой комплексное взаимодействие воспалительных, иммунологических и компрессионных механизмов[1]. Основной компрессионной причиной радикулопатии служит грыжа и прочие заболевания межпозвонковых дисков, такие как остеохондроз, перелом позвоночника, спондилолиз — они и инициируют развитие радикулопатии. После аномального сдавливания корешка, иммунная система запускает воспалительные процессы, так как происходит контакт двух чужеродных тканей — межпозвоночного диска и периневральной ткани, которые в здоровом организме никаким образом не контактируют. Итогом воспаления является[2]:
- Раздражение нервных волокон;
- Нарушение микроциркуляции;
- Интра- и экстраневральный отёк;
- Блокада корешков;
- Дегенерация аксонов;
- Повреждение шванновских клеток.
Радикулопатию разделяют на несколько типов, в зависимости от поражённых корешков. Выделяют шейную, пояснично-крестцовую, и грудную радикулопатию. Методы диагностики и лечения могут разнится в зависимости от типа радикулопатии.
Диагностика
Радикулопатия в первую очередь диагностируется по наличию характерных признаков: боль с характерным раздражением корешков и хотя бы один неврологический симптом, указывающий на дисфункцию корешка. Стандартный инструментальный метод диагностики радикулопатии включает в себя рентгенографию и магнитно-резонансную томографию[2].
Также существуют специфические нейрофизиологические методы диагностики радикулопатии: игольчатая электромиография, исследования моторных и сенсорных нервов, исследования F-волн и H-рефлексов. Данные виды исследований эффективнее проводить комплексно. Они могут подтвердить, но не исключить наличие радикулопатии[3].
Игольчатая электромиография
Игольчатая электромиография позволяет выявить денервацию в соответствующем миотоме. К признакам денервации относят усиление активности во время введения электрода и спонтанную активность мышечных волокон. Сначала появляется усиления активности во время введения электрода, за которым следуют потенциалы фибрилляций (ПФ), затем положительные острые волны (ПОВ). Возникновение ПФ свидетельствует о нестабильности мембран денервированных мышечных волокон[3].
Для развития изменений в мембране мышечного волокна, приводящих к генерации ПФ, требуется сочетание следующих факторов: повреждения аксона и достаточное время от момента повреждения. Появление ПФ наступает тем ранее, чем дистальнее поражен нерв[3][a].
Исследование проводящей функции нервов
Проводится электрическая стимуляция нерва в нескольких точках с регистрацией ответа с 1 из иннервируемых нервом мышцы. Ответ регистрируется с наиболее дистальной мышцы, что позволяет исследовать нерв на большей протяженности. При исследовании моторных волокон оцениваются амплитуда М-ответа[b] и скорость распространения возбуждения по нерву. Скорость распространения возбуждения зависит от сохранности миелиновой оболочки нерва, повреждение которой приводит к замедлению скорости проведения импульса по нерву. Повреждение миелина можно выявить только между 2 точками стимуляции нерва, из-за чего повреждение миелина корешка не может быть обнаружено при исследовании проводимости нерва. Выявление замедления скорости распространения возбуждения свидетельствует о поражении нерва, что не исключает и поражение спинномозгового корешка[3].
Исследование F-волн
Отсутствие миелиновой оболочки спинномозгового корешка можно подтвердить с помощью исследования F-волн[c]. Основными параметрами F-волн, изменяющиеся при радикулопатии, являются процент регистрации F-волн[d], латентность F-волн и их минимальная и максимальная разница — у 76 % больных радикулопатией выявлено большая разница минимума и максимума латентности. Возникновение F-волн возможно благодаря электрическому импульсу, проходящий по моторным волокнам к телам мотонейронов, чьи аксоны формируют исследуемый нерв, и возвращение по двигательным волокнам к мышце. Электрический импульс 2 раза проходит по поврежденному спинномозговому корешку, что увеличивает возможность выявить признаки радикулопатии[3].
Данный метод имеет ряд ограничений и недостатков. Каждый нерв формируется несколькими корешками, следовательно, повреждение только одного может не повлиять на результаты исследования. Также эти волны часто остаются неизменёнными у пациентов с радикулопатией[3].
Исследование H-рефлексов
Увеличение латентности или снижение амплитуды H-рефлекса[e] иногда связывают с радикулопатией. Этот вид исследования может подтвердить радикулопатию до развития денервационных и реиннервационных изменений в мышцах. При радикулопатии отсутствие Н-рефлекса или асимметричное снижение амплитуды может быть обнаружено в 80–89 % подтвержденных хирургически или миелографически случаев. При радикулопатии снижение амплитуды Н-рефлекса возникает раньше, чем увеличение латентности H-рефлекса[3].
Лечение
Существует множество методов лечения радикулопатии, которые обычно применяют комплексно для достижения лучших результатов. Лечение радикулопатии делят на консервативное и хирургическое. Во всех комплексах консервативного лечения присутствует лечебная гимнастика и физиотерапия. В краткосрочной перспективе консервативное и хирургическое лечение не отличаются эффективностью, но в долгосрочной при дискэктомии есть шанс возвращения и даже усиления боли. Рецидив боли плохо поддаётся лечению, и чаще всего обрекает больного на пожизненный приём анальгетиков[4].
Комплекс витаминов группы B
Комплекс витаминов группы B способны активировать регенерацию периферических нервов и тормозить прохождение болевых импульсов на уровне таламуса, усиливать действие норадреналина, серотонина[4] и также могут создавать условия для более успешного восстановления нервных волокон. Но эффективность всех указанных эффектов разнится от пациента к пациенту. В основном эффективность зависит от локализации компрессированных спинномозговых корешков[2].
Лекарственные препараты и блокады
При скелетно-мышечных источниках боли назначают антиконвульсанты, анестетики, глюкокортикоиды для снижения боли и общего функционального улучшения состояния[f]. Также доказана высокая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов[5] путём трансфораминальных или эпидуральных блокад. Помимо блокад применяют малоинвазивные пункционные методы — лазерная вапоризация и холодноплазменная абляция[4][6]. Эффективность лазерной вапоризации при повреждении поясничных корешков составляет 95,7 %[7].
При долгом хроническом болевом синдроме радикулопатии применяются психотропные препараты из разряда антидепрессантов. Они эффективно удаляют хронические боли, но имеют ярко выраженные побочные эффекты, такие как[4]:
- Сонливость;
- Потеря координации;
- Повышение артериального давления;
- Задержка мочи;
- Синдром отмены.
Из-за сильных побочных эффектов могут применять более безопасные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как эсциталопрам, не вызывающий вышеуказанные побочные эффекты[4].
Транскраниальная магнитная стимуляционная терапия
Существует магнитная терапия лечения радикулопатии. Данная терапия повышает эффективность комплексного лечения хронической пояснично-крестцовой радикулопатии, уменьшает число обострений и предотвращает развитие болезни[8].
Хирургическое лечение радикулопатии
При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическому лечению. Существует множество тактик операции радикулопатии и подобных межпозвонковых заболеваний, эффективность которых зависит от поражённых корешков, особенностей организма человека и профессиональности врачей.
Один из способов хирургического лечения — дискэктомия. Удаление больного диска может оказаться эффективным лечением радикулопатии, но при этом возможен рецидив развития болезни — «постдискэктомический синдром». Очень плохо поддаётся лечению, в связи с чем больным придётся пожизненно принимать анальгетики для устранения боли[4].
Больным с пояснично-крестцовой радикулопатией показаны операции с использованием минимальных доступов, не нарушающих в значительной степени стабильность поражённых корешков позвоночника, и ликвидирующих только локальные компрессии[9].
Характер патологических изменений | Методы декомпресии | Способы инструментальной фиксации и костной пластики |
---|---|---|
Латеральный стеноз | интерламинэктомия, фасетэктомия, | не требуется |
Секвестрированная грыжа диска | истмотомия, фенестрация | не требуется |
Центральный стеноз | ламинэктомия, фасетэктомия | заднебоковой, задний межтеловой спондилодез |
Срединная грыжа диска | ламинэктомия, фасетэктомия | транспедикулярная или ламинарная фиксация; заднебоковой или задний межтеловой спондилодез |
Сегментарная гипермобильность | не требуется | транспедикулярная фиксация |
Сегментарная нестабильность | не требуется | транспедикулярная фиксация; заднебоковой или задний межтеловой спондилодез; спондилодез 360° |
Деформация позвоночника с его дисбалансом | не требуется | транспедикулярная или ламинарная фиксация; заднебоковой или задний межтеловой спондилодез |
Примечания
Комментарии
- ↑ Например, в паравертебральной мускулатуре ПФ появляются через 7 дней после поражения корешка. В мышцах конечностей они часто возникают не ранее чем через 2 недели, а у некоторых пациентов через 4–6 недель. В связи с этим игольчатая электромиография пациентам с предполагаемой компрессией спинномозгового корешка должна проводиться не раньше 3 недель после начала заболевания
- ↑ М-ответ является следствием алгебраической суммации потенциалов всех мышечных волокон исследуемой мышцы, и снижение его амплитуды при радикулопатии отражает уменьшение числа мышечных волокон, участвующих в генерации М-ответа, вследствие нарушения проведения по части аксонов на уровне пораженного корешка.
- ↑ F-волна или F-ответ — вызванный непрямой супрамаксимальной стимуляцией нерва ответ мышцы, возникающий через десятки миллисекунд после М-ответа.
- ↑ Нормальная частота регистрации F-волн зависит от мышцы. Частота регистрации мышцы, отводящий большой палец кисти и стопы обычно превышают 80 %, в то время как для короткого разгибателя пальцев нормой является частота 30–40 %.
- ↑ H-рефлекс, как и F-волна относится к поздним ответами. H-рефлекс состоит из быстроппроводящих Ia волокон, пройдя по которым импульс переключается на мотонейроны переднего рога. H-рефлекс очень схож с сухожильным рефлексом растяжения мышц.
- ↑ Данные препараты вызывают множество побочных эффектов, и их применение зависит от организма больного и особенностей развития болезни.
Сноски
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия . Дата обращения: 19 марта 2021. Архивировано 9 августа 2021 года.
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии . Дата обращения: 19 марта 2021. Архивировано 10 августа 2021 года.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Рогожин А.а, Девликамова Ф.и. Электромиография в диагностике радикулопатий // Нервно-мышечные болезни. — 2013. — Вып. 2. — С. 28–34. — ISSN 2222-8721. Архивировано 9 августа 2021 года.
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Баринов А.н. Лечение радикулопатий // Медицинский совет. — 2014. — Вып. 5. — С. 50–59. — ISSN 2079-7028. Архивировано 10 августа 2021 года.
- ↑ Авдей Г.м, Кулеш С.д, Радилович Н.п, Голяк Л.в, Стецкевич Ю.в. Клиническая эффективность некоторых методов физиотерапии в лечении пациентов с дискогенной радикулопатией // Медицинские новости. — 2018. — Вып. 3 (282). — С. 44–46. — ISSN 2076-4812. Архивировано 10 августа 2021 года.
- ↑ Иванова М.а, Парфенов В.а, Исайкин Алексей Иванович. Консервативное лечение пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией (результаты проспективного наблюдения) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2018. — Т. 10, вып. 3. — С. 59–65. — ISSN 2074-2711. Архивировано 10 августа 2021 года.
- ↑ Горбунов А.в, Кошкарева З.в, Животенко А.п, Потапов В.э, Скляренко О.в. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ВАПОРИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА // Acta Biomedica Scientifica. — 2020. — Т. 5, вып. 2. — С. 43–48. — ISSN 2541-9420. Архивировано 11 августа 2021 года.
- ↑ Баттакова Ш.б, Кожахметова К.м, Балтаева Ж.е. Транскраниальная магнитная стимуляционная терапия в реабилитации больных с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией у шахтеров-угольщиков // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2018. — Вып. 3. — С. 454–457. — ISSN 2524-0684. Архивировано 10 августа 2021 года.
- ↑ 9,0 9,1 Шаповалов В.м, Дулаев А.к, Шулев Ю.а, Орлов В.п, Надулич К.а. Ортопедические аспекты хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2005. — Вып. 3. — С. 61–70. — ISSN 1810-8997. Архивировано 11 августа 2021 года.