Трансплантация печени

Трансплантация печени или печеночная трансплантация — хирургическая операция, заключающаяся в замене больной печени на здоровую печень другого человека (аллотрансплантация).

История

В 1958 году Фрэнсис Мур описал методику ортотопической трансплантации печени у собак.

Первая трансплантация печени человека была выполнена 1 марта 1963 американским хирургом Томасом Старзлом в Денвере, Колорадо . Пациент умер от кровопотери. В течение следующих 3 лет он выполнил ещё 5 операций, но реципиенты не жили дольше 7 месяцев.

В 1967 году Томас Старзл впервые применил антилимфоцитарную сыворотку и смог осуществить успешную трансплантацию печени.

К 1977 году в мире было проведено 200 подобных операций. В этот период технические проблемы были преодолены.

В 1979 году Рой Калне впервые применил циклоспорин у двух пациентов, которым была проведена трансплантация печени.

В Европе первая успешная пересадка печени была проведена в Кембриджском университете в 1967 году. С тех пор непрерывно разрабатывались новые технологии трансплантации печени от человека человеку.

Программы трансплантации печени были начаты в Чехии в 1983 году, в Польше в 1990 году (детская), за которой последовала программа для взрослых — в 1994 году; первая трансплантация печени в Венгрии была проведена в 1995 году, а Словакия начала свою программу трансплантации печени в 2008 году.

В настоящее время в Словакии существует 2 центра трансплантации печени, 1 центр в Венгрии, 6 центров в Польше и 2 центра в Чехии.

Помимо этого крупный центр трансплантации печени функционирует в Иране на базе Ширазского университета медицинских наук . Как сообщает член факультета Ширазского университета медицинских наук директор Центра трансплантации «Buali Sina» Сейед Али Малек Хоссейни, команда трансплантологов Университета провела 4577 операций по пересадке печени. По его словам, каждый год они осуществляют более 500 трансплантаций печени, а число трансплантаций, сделанных в Ширазе за всё время, «больше, чем всё, что делается за год в больницах Европы и США» .

Опыт Украины

В 1994 году в Запорожском центре трансплантологии профессор Александр Семенович Никоненко провел первую на Украине трансплантацию печени от умершего донора.

К 2000 году на Украине было произведено 7 трансплантаций печени, 4 из которых были успешны.

В 2001 году, проф. В. Ф. Саенко и А. Р. Котенко впервые в стране провели трансплантацию части печени от живого родственника донора в Национальном институте хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова . Юбилейную, 100-ю операцию по пересадке печени на Украине осуществили специалисты Института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова в 2012 году.

Показания

Показания к трансплантации печени возникают при наличии следующих состояний (AASLD Practice Guidelines):

• Острая печеночная недостаточность.
• Осложнения цирроза печени — асцит, хроническая кровопотеря вследствие кровотечений из порто-кавальных шунтов, рак печени, рефрактерные кровотечения из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность.
• Обусловленные поражением печени системные метаболические нарушения: дефицит α1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона.
• Системные осложнения хронических болезней печени — гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.

Для оценки прогноза выживаемости пациента в листе ожидания и выработке показаний на его основе в большинстве центров мира используют расчётный критерий MELD

Показания к трансплантации печени у пациента имеются при уровне MELD более 15.

Противопоказания

Оценка противопоказаний к трансплантации печени всегда является ещё более ответственным процессом, чем оценка показаний. К более или менее явным «абсолютным» противопоказаниям к трансплантации печени, при наличии которых трансплантация печени не должна обсуждаться, следует отнести следующие обстоятельства:

• Значение MELD < 15
• Тяжелая декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы или легких
• Продолжающаяся зависимость от приема алкоголя или наркотиков
• Гепатоцеллюлярная карцинома с метастатическим распространением
• Сепсис, не поддающийся терапии
• Анатомические аномалии, технически не позволяющие выполнить трансплантацию печени (всегда подлежит оценке хирургом-трансплантологом).
• Внутрипечёночная холангиокарцинома
• Фульминантная печёночная недостаточность с внутричерепным давлением >50 mm Hg или АД <40 mm Hg
• Гемангиосаркома
• Систематический инкомплаенс
• Отсутствие социальной поддержки

Источники донорских органов

• Живые родственные доноры. Этот вариант применяется чаще всего у детей. Один из родителей является донором части печени (split-трансплантация) — правой или левой доли — так, чтобы масса трансплантата была не менее 1 % массы тела реципиента.

• Посмертные доноры. Для успешного изъятия печени используют доноры органов с бьющимся сердцем, то есть доноры с констатированной смертью мозга.

Подготовка пациента

• Пациент укладывается на спину с отведенными на 90˚ руками.

• Укладывание пациента с использованием комплекта гелевых подушек под голову, руки, крестец, колени, пятки.

• Постановка периферического венозного катетера большого диаметра (14-16 G) предпочтительнее в вену в локтевой ямке.

• Базовый обязательный мониторинг: ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД.

• Постановка интродьюсера катетера Сван-Ганца, по показаниям — диализного катетера.

• Постановка артериального катетера, при необходимости — под УЗ-контролем.

• Постановка назогастрального зонда.

• Установка температурного датчика в пищевод.

• Инвазивный мониторинг центрального венозного давления, артериального давления.

• Постановка мочевого катетера и присоединение к нему системы для почасового измерения диуреза.

Хирургическая техника трансплантации печени

Хирургический доступ

Двусторонний субкостальный разрез, дополненный срединным разрезом до мечевидного отростка — доступ типа «Мерседес». При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен.

Этапы хирургического вмешательства у реципиента

• Гепатэктомия.

Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и её воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и нарушениями свертывающей системы крови.

• Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности — кавальная, портальная, артериальная реконструкция).

• Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.

• Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки.

• Диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно. (Доступ к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств)

• Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается. Собственная печеночная артерия выделяется до паренхимы. Она или её долевые ветви должны быть лигированы как можно дистальнее. Проксимально артерия мобилизуется до желудочно-двенадцатиперстной с выделением последней и взятием на держалку. Воротная вена скелетируется с подведением турникета.

• После мобилизации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. (Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени)

• После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел нижней полой вены (НПВ).

Дальнейшие действия зависят от избранной техники имплантации печени «классической» или Piggyback.

Классическая техника ортотопической трансплантации печени

• Позадипеченочный отдел НПВ мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечных вен до диафрагмы.

• Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в НПВ.

• После подготовки НПВ пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия.

• Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены.

Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены. Кровь от нижней половины тела и органов брюшной полости с помощью насоса направляется в верхнюю полую вену.

Техника Piggyback

• Данная техника подразумевает отделение печени от позадипеченочного отдела НПВ, что нередко представляет значительные технические трудности.

• Пересечение связки НПВ по Makuuchi является ключевым моментом мобилизации позадипеченочного отдела НПВ, особенно в той ситуации, когда гипертрофированная хвостатая доля (I сегмент) окружает НПВ.

• Все мелкие печеночные вены, дренирующие хвостатую долю, и добавочные правые печеночные вены раздельно лигируются и пересекаются по направлению снизу вверх до уровня основных печеночных вен.

Таким образом, нижняя полая вена реципиента сохраняется на всем протяжении.

• Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.

• Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены.

• Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени.

• Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается.

В некоторых случаях правая печеночная вена расположена каудально, что делает невозможным вовлечение её в шов. В этом случае последнюю обходят циркулярно и пересекают между двумя зажимами, затем ушивают стороны НПВ непрерывным швом нитью Prolene 5/0. В то же время пересечение правой печеночной вены позволяет отвести печень влево и провести безопасную изоляцию средней и левой печеночных вен.

Методика Piggyback c формированием анастомоза по типу «бок в бок»

Вариантом методики Piggyback, предложенным Belghiti является формирование анастомоза по типу «бок в бок» между ретропеченочным отделом НПВ реципиента и трансплантата.

• Производят предварительную подготовку НПВ трансплантата: ушиваются проксимальный и дистальный отдел полой вены донорской печени.

• После продольного частично пережатия полой вены реципиента максимально широко рассекается её передняя стенка. Соответственно этому рассекается задняя стенка НПВ трансплантата, выполняется формирование анастомоза.

• В течение кавальной реконструкции трансплантат перфузируется 400мл 5 % раствора альбумина.

• Приступают к анастомозу воротной вены, которая предварительно максимально укорачивается.

• После окончания портального анастомоза снимаются зажимы с нижней полой и воротной вен, начинается реперфузия трансплантата. Кровотечение по линии анастомозов останавливается дополнительными швами.

• Артериальный анастомоз может быть выполнен в различных вариантах, в зависимости от состояния сосудов донора и реципиента, а также предпочтений хирурга. Наиболее часто артерия трансплантата на уровне чревного ствола анастомозируется с артерией реципиента на уровне гастродуоденальной артерии.

В некоторых случаях использование артерии реципиента для анастомоза не представляется возможным (малый диаметр, доминирующая правая печеночная артерия из системы верхней брыжеечной артерии, изменения стенки сосуда после эндоваскулярных вмешательств). В этом случае может быть использована селезёночная артерия трансплантата. Альтернативным вариантом является использование подвздошных сосудов донора или сосудистого протеза и анастомоз с инфраренальным отделом аорты.

Завершение операции

Имплантация печени завершается билиарной реконструкцией. Наиболее предпочтительна холедохо-холедохостомия без дренирования. При невозможности использования собственного протока следует выполнить холедохоеюностомию. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.

Результаты

По данным центра трансплантации печени НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского общая годичная выживаемость пациентов после трансплантации печени составляет 91 %, трехлетняя 89 %, пятилетняя 82 %