Страховая медицинская организация
Страховая медицинская организация (СМО) — юридическое лицо, участвующее в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), имеющее лицензию органа страхового надзора и наделенное отдельными полномочиями страховщика ОМС. В России, согласно действующему законодательству, основными задачами СМО являются организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования[1]. По закону, медицинское страхование является исключительным видом деятельности для СМО, любые другие виды деятельности для неё запрещены.
Права страховой медицинской организации
- право на выбор медицинских учреждений для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
- право на участие в аккредитации медицинских учреждений;
- право на установление размера страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
- право принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
- право предъявления в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Обязанности страховой медицинской организации
- удовлетворение необходимым требованиям для осуществления деятельности (получение лицензии);
- выдача страхователю или застрахованному страхового медицинского полиса;
- контроль объёма, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
- защита интересов застрахованных;
- заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС (для ОМС);
- заключение договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями (для ДМС);
- осуществление возврата части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором ДМС.
Ответственность страховой медицинской организации
Страховая медицинская организация за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договорам с медицинским учреждением и страхователями несёт финансовую ответственность (для ОМС — со стороны Территориального фонда ОМС в том числе)
Крупнейшие страховые медицинские организации в РФ
Согласно данным, опубликованным Банком России, на долю десяти крупнейших СМО в 2017 году пришлось 82,6% застрахованных граждан РФ[2].
Компании-лидеры по ОМС по итогам 2017 года[3]
| № | Наименование | Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, млн руб. |
Доля, % | Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, млн руб. | Доля, % | Число застрахованных лиц , тыс.чел. | Доля, % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Росгосстрах-медицина | 235 390 | 15,2 | 223 994 | 15,1 | 22 001 | 15,0 |
| 2 | СОГАЗ-Мед | 224 607 | 14,6 | 213 118 | 14,3 | 18 890 | 12,9 |
| 3 | ВТБ МС | 213 940 | 13,9 | 203 492 | 13,7 | 23 907 | 16,3 |
| 4 | МАКС-М | 192 148 | 12,4 | 188 682 | 12,7 | 18 593 | 12,7 |
| 5 | АльфаСтрахование-ОМС | 145 842 | 9,4 | 141 382 | 9,5 | 14 686 | 10,0 |
| 6 | РЕСО-Мед | 71 983 | 4,7 | 70 253 | 4,7 | 6 546 | 4,5 |
| 7 | Ингосстрах-М | 62 465 | 4,0 | 60 739 | 4,1 | 6 476 | 4,4 |
| 8 | Спасские ворота-М | 43 152 | 2,8 | 41 854 | 2,8 | 3 378 | 2,3 |
| 9 | Астрамед-МС | 34 115 | 2,2 | 33 552 | 2,3 | 3 519 | 2,4 |
| 10 | МСК УралСиб | 32 347 | 2,1 | 31 848 | 2,1 | 2 884 | 2,0 |
| Итого по ТОП-10 | 1 255 991 | 81,4 | 1 208 914 | 81,3 | 120 880 | 82,6 | |
| Всего по РФ | 1 543 672 | 100,0 | 1 486 758 | 100,0 | 146 408 | 100,0 |
См. также
Примечания
- ↑ Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС». Дата обращения: 28 июля 2015. Архивировано 22 июля 2015 года.
- ↑ Данные о страховых организациях за 2017 год. Дата обращения: 2 сентября 2018. Архивировано 1 марта 2018 года.
- ↑ Топ-10 медстраховщиков застраховали по ОМС 82,6% россиян в 2017 году. «Финмаркет» (7 марта 2018). — По итогам 2017 года средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, составили 1,545 трлн рублей, увеличившись на 3% по сравнению с 2016 годом.. Дата обращения: 3 сентября 2018. Архивировано 30 августа 2018 года.
Ссылки
Нормативно-справочная информация в системе ОМС (недоступная ссылка). Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Дата обращения: 28 июля 2015. Архивировано 14 августа 2015 года.